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La douleur – un signal d’alarme complexe

Sensation pénible et désagréable, la douleur apparaît de façon aiguë ou chronique. C’est un signal envoyé par le système nerveux dont il est parfois difficile de déterminer l’origine. De plus en plus prise en compte par les médecins, elle n’a pas encore livré tous les mystères de son mécanisme.

Définition
La douleur, caractérisée par une sensation anormale et désagréable survenant dans une partie du corps, est le résultat de la stimulation des terminaisons nerveuses qui transmettent un signal au cerveau par les cellules du système nerveux. Elle peut être associée, ou non, à des lésions réelles ou potentielles, visibles ou invisibles. Par conséquent, bien qu’il soit facile de définir sa localisation, il est très souvent plus délicat d’en déterminer la cause.

Différents types
Selon la transmission de leur signal, on distingue plusieurs types de douleurs :

Aiguë
La douleur aiguë est un symptôme déclenché par le système nerveux pour alerter l’ensemble de l’organisme d’une anomalie, par exemple lors d’une fracture de l’os du bras. La douleur ressentie signale l’apparition d’une lésion (le bras cassé). Dès que la blessure est traitée, elle disparaît.

Chronique
Celle-ci est, en revanche, persistante dans le temps. Elle perdure depuis trois, voire six mois sans que sa cause puisse être déterminée avec exactitude. Elle devient une pathologie à part entière, demandant à être traitée comme telle.

Par excès de « nociception »
La douleur résulte ici de stimulations excessives des récepteurs périphériques qui transmettent un signal de douleur au cerveau par le système nerveux. C’est de loin la plus fréquente ; elle correspond aux maux habituels : coups, brûlures, douleurs postopératoires, inflammations, fractures…

Neurogène ou neuropathique
Le syndrome douloureux est le résultat d’une altération du système nerveux lui-même (nerfs, moelle épinière, cerveau) et non d’une lésion apparente.
De par leur cause, ces douleurs peuvent être très invalidantes et très difficiles à soulager. Parmi les douleurs neurogènes les plus connues, on peut citer les neuropathies du zona et du diabète, très douloureuses, mais aussi l’inconfort moins grave dû à un fourmillement ou à un picotement provoqués par une névralgie.

Psychogène
On regroupe sous ce terme toutes les douleurs que l’on n’arrive pas à classer dans l’une des catégories précédentes. Ce sont des douleurs sans lésions apparentes et auxquelles on ne trouve pas, malgré un bilan médical approfondi, de raison valable. Il semble probable qu’elles soient le résultat d’un mal-être plus moral que physique, même si elles sont bien réelles.

Mesure
De par sa nature même, la douleur ne peut pas se quantifier ; son ressenti est trop variable d’un individu à l’autre. Cependant, son évaluation reste indispensable pour orienter le choix des traitements.
Plusieurs échelles permettent d’évaluer les douleurs chroniques chez l’adulte. Elles en mesurent l’intensité, les aspects et le retentissement sur le comportement.

L’échelle visuelle analogique (EVA) C’est la plus utilisée. Elle se présente sous la forme d’une réglette de 10 cm de longueur avec un curseur que la personne fait varier en fonction de l’intensité de la douleur.

Les échelles verbales
En autoévaluation validée et questionnaire descriptif, elles sont bien sûr adaptées aux capacités d’expression du malade (enfants, handicapés moteurs ou personnes âgées).

Traitements
Il en existe une très grande variété pour lutter contre les différents types de douleur, à choisir selon l’intensité de celle-ci.

Les thérapeuthiques non médicamenteuses (chirurgie, acupuncture, relaxation…) sont beaucoup moins répandues que les thérapeutiques médicamenteuses exposées ci-dessous. La description de la douleur par le patient peut aider à préciser sa localisation, ses horaires, son intensité, ce qui l’aggrave et ce qui la soulage.

Les médicaments
Appartenant à la famille des antalgiques, ils ne traitent pas la cause de la douleur mais en suppriment la sensation (analgésiques). L’OMS (L’Organisation mondiale de la Santé) les a classés dans plusieurs catégories selon leurs capacités à soulager une douleur plus ou moins intense.
• Niveau 1
Ce groupe de médicaments contient les analgésiques non morphiniques comme le paracétamol, l’aspirine et les anti-inflammatoires. Ils sont indiqués en cas de douleur légère à modérée et agissent principalement sur la partie blessée. Lorsqu’un tissu est endommagé, il libère des hormones, comme les prostaglandines, qui voyagent via le système nerveux jusqu’au cerveau pour l’informer du site de la douleur et de son intensité. Les analgésiques interviennent, en amont, en ralentissant la production d’hormones. Celles-ci ne jouent donc plus leur rôle de messager, le cerveau n’est pas averti et, au final, le blessé ne ressent plus la douleur. Un bien qui peut aggraver le mal dans le cas d’une entorse par exemple, quand le malade a tendance à oublier son état et force sur sa cheville endommagée, aggravant la lésion. La douleur disparue ne joue plus son rôle de signal d’alarme.
• Niveau 2
Cette catégorie comporte les agonistes morphiniques faibles comme la codéine. Ces médicaments sont indiqués en cas de douleurs modérées à intenses ou dès lors que les douleurs résistent à 2 ou 3 grammes d’analgésiques de niveau 1.
• Niveau 3
Dans ce groupe se trouvent les agonistes morphiniques forts (morphine, péthidine, dextromoramide) qui sont utilisés dans les douleurs sévères, notamment d’origine cancéreuse. Ils bloquent la transmission du message douloureux, l’empêchant d’atteindre le cerveau, mais la conscience du malade sera également altérée et le risque de dépendance est très important.

La circulation du sang – le grand flux de la vie

La circulation sanguine apporte à toutes les cellules de l’organisme la chaleur, l’oxygène et les nutriments dont elles ont besoin. Elle permet également d’éliminer les déchets qu’elles produisent. Les artères partent de la pompe centrale, le cœur, alors que les veines y reviennent. Le cœur alimente ainsi une petite circulation entre lui et les poumons, et une grande circulation entre lui et le reste du corps.

Le cœur, pompe du corps
Les battements du cœur
Le cœur se contracte (systole) en permanence pour chasser le sang de ses ventricules vers les artères de la petite et de la grande circulation. Puis le muscle cardiaque se détend et le cœur se remplit (diastole). Chaque contraction cardiaque est perceptible au niveau du pouls.

Le débit cardiaque
Deux facteurs permettent de faire varier le débit cardiaque : la fréquence des battements ou pulsations et le volume de sang éjecté à chaque contraction du cœur.
• Au repos, le cœur propulse chaque minute 5 à 6 litres de sang dans l’aorte, un flux qui se répartit ensuite entre les différentes artères.
• À l’effort, ce débit peut atteindre 20 l/mn chez l’adulte peu entraîné et jusqu’à
35 l/mn chez le sportif de haut niveau.
On peut observer qu’à l’effort, le débit sanguin du cerveau est préservé alors que les reins et les organes abdominaux perdent une partie de leur irrigation au bénéfice des muscles.

La régulation du débit
La fréquence des battements cardiaques est contrôlée par le système nerveux végétatif, renseigné par de nombreux capteurs répartis dans les artères et les différents organes. Une baisse du niveau sanguin d’oxygène et une augmentation du taux de gaz carbonique (liés ou non à l’effort), une émotion accélèrent le rythme cardiaque et orientent le flux sanguin vers les organes prioritaires. Seul le cerveau reçoit un débit sanguin constant : la moindre baisse provoque un malaise ou une perte de conscience.

Le circuit sanguin
Un réseau hiérarchisé
Les artères sont de plus en plus fines en s’éloignant du cœur. Au niveau terminal, dans les différents organes, elles perdent leur élasticité naturelle et deviennent des capillaires sanguins, d’un diamètre de quelques microns seulement. Les capillaires se regroupent en veinules, puis en veines de plus en plus grosses qui remontent le sang jusqu’au cœur. Les veines des membres inférieurs sont équipées de valves anti-retour qui empêchent le sang de retomber vers les pieds en position debout.

Le sang, une zone d’échanges vitaux
Dans la grande circulation, le cœur chasse vers les artères un sang riche en oxygène qui va alimenter tous les tissus. Il contient aussi des éléments nutritifs, dont le glucose et les acides gras, provenant de la digestion.
Les tissus prélèvent dans le sang oxygène et nutriments, ils y relâchent du dioxyde de carbone (gaz carbonique) et des déchets : urée, créatinine, acide lactique par exemple. Ces déchets seront éliminés lors du passage du sang par les reins. Ces échanges prennent place dans les nombreux vaisseaux capillaires, spécialement percés de trous permettant de laisser sortir ou entrer les éléments.

L’appareil respiratoire – une machine à transformer l’air

L’appareil respiratoire comprend deux parties. D’une part, les conduits ou voies respiratoires (fosses nasales, pharynx, larynx, trachée, bronches) qui acheminent l’air ; de l’autre, les deux poumons à l’intérieur desquels s’effectuent les échanges gazeux entre l’air et le sang. Le corps est alors alimenté en oxygène et débarrassé du gaz carbonique.

Comment respire-t-on ?
La respiration est un phénomène automatique, indépendant de la volonté, mais dont on peut temporairement prendre le contrôle (on peut la bloquer avant de plonger dans l’eau ou respirer plus vite). C’est essentiellement le muscle du diaphragme qui active ce processus.

À l’inspiration
Le diaphragme se contracte et s’abaisse vers l’abdomen, ce qui augmente le volume de la cage thoracique et crée un appel d’air dans les poumons (inspiration).

À l’expiration
La sortie de l’air se fait sans effort musculaire. En se relâchant, le diaphragme se soulève, la cage thoracique s’abaisse, les poumons se rétractent et refoulent l’air vers l’extérieur.

Les échanges gazeux
• Les bronchioles sont les plus petites ramifications des bronches (environ 0,5 mm de diamètre).
• Les alvéoles. Ces sacs renfermant des cavités terminent les bronchioles.
• Les capillaires sanguins sont des vaisseaux de très petit diamètre, dont les parois permettent différents échanges.
• Les échanges gazeux. Les parois des capillaires et des alvéoles forment ensemble une membrane très fine à travers laquelle s’effectuent les échanges gazeux.
L’oxygène va des alvéoles au sang. Le gaz carbonique va du sang aux alvéoles.

Le parcours sanguin
• Le sang veineux (chargé de déchets provenant de l’organisme) est acheminé vers l’oreillette droite, puis le ventricule droit.
• Le ventricule droit l’envoie dans la circulation pulmonaire.
• Les alvéoles pulmonaires. Le sang entre en contact avec elles en parcourant le réseau capillaire pulmonaire .
• Le gaz carbonique est déchargé et le sang s’enrichit d’oxygène.
• Le sang oxygéné sort du poumon et se dirige vers le cœur gauche (oreillette et ventricule gauches) pour être propulsé dans …
• La grande circulation, qui irrigue…
• L’ensemble des organes.